La santé ne se porte pas bien dans notre pays

J’ai récemment découvert l’excellente revue trimestrielle d’Éric Fotorino, qui porte le

titre voltairien et quelque peu intrigant de Zadig. Le N°10 contient, entre autres pépites, une longue et étonnante interview d’Emmanuel Macron, et un dossier passionnant sur le complotisme.

Mais l’article dont je voudrais parler, La santé publique en déroute, est signé de Jean de Kervasdoué. Pour ceux qui ne connaîtraient pas ce brillant économiste de la santé, âgé de 76 ans, je rappelle brièvement son parcours : il a été directeur des hôpitaux au ministère de la Santé, de 1981 à 1986 (poste qui correspond à l’actuel directeur de l’offre de soins). J’avais dès cette époque entendu parler de lui, puisque de 1980 à 1983 j’étais chef de clinique au CHU Henri Mondor. Il réforma alors le mode de financement des hôpitaux publics, jusque-là basé sur le prix de journée, pour imposer le budget global. Au bout de trop nombreuses années ce système montrera ses limites, accusé, à juste titre, de favoriser l’immobilisme des hôpitaux frileux et, à l’inverse, de brider les hôpitaux ambitieux, qui n’avaient pas les moyens de financer leurs ambitions. Une bonne idée finit le plus souvent par montrer ses limites et ses faiblesses.

C’est ainsi que j’ai connu autrefois, à l’époque du budget global, un très brillant urologue sommé d’aller exercer dans un autre hôpital sa très importante activité chirurgicale sous le prétexte hallucinant, mais en définitive cohérent, que celle-ci coûtait trop cher à l’hôpital qui l’employait ! De nos jours, des directeurs d’hôpitaux se mettraient à genoux pour le recruter…

C’est pourquoi le budget global sera remplacé, sous le ministère de Roselyne Bachelot, par la tarification à l’activité, la fameuse T2A, toujours en vigueur, et rendue responsable de la transformation des hôpitaux publics en entreprises sommées d’être rentables, ce qui ne saurait être l’ambition première de telles structures. Un hôpital public se doit, non pas d’être rentable, mais d’être efficient, c’est-à-dire d’utiliser au mieux les ressources générées par son activité. Le bon système de financement reste donc à inventer.

Cette T2A a été rendue possible par la mise en place du PMSI (Programme de médicalisation des systèmes d’information, que je m’étais amusé, à l’apparition de ce sigle, à transformer en « petits moyens pour sortir de l’impasse »), que Kervasdoué introduisit en 1983, et qui se généralisera à partir de 1995. Il quittera la fonction publique à la fin des années 80 pour fonder le cabinet de conseil SANESCO, spécialisé dans le domaine sanitaire. Il deviendra ensuite professeur au CNAM (Conservatoire national des arts et métiers). Je viens d’apprendre que notre nouveau et jeune chirurgien orthopédiste est titulaire d’un master d’économie de la santé, obtenu au CNAM. Je ne suis pas sûr que la gouvernance de notre hôpital commun saura utiliser cette compétence très rare chez les médecins. Mais ne soyons pas trop pessimiste.


Dans une tribune publiée le 27 avril 2020 Jean de Kervasdoué déclarait : « l’épidémie la parfaite démonstration de la totale inutilité du principe de précaution ».

Kervasdoué commence son réquisitoire par un parallèle entre la « déroute de la santé publique française », proclamée naguère par l’OMS « meilleur système de santé au monde », déroute mise en lumière par la crise sanitaire actuelle, et celle de l’armée française de 1940, qui a surpris à l’époque les gouvernements du monde entier, car cette armée, qui avait largement contribué à la victoire de 1918, était supposée posséder la meilleure infanterie du monde. Mais l’infanterie s’avéra impuissante contre les blindés allemands.

Obsolescence malheureusement non programmée par les dirigeants français de l’entre-deux guerres…

Kervasdoué signale qu’à chaque changement de titulaire du poste de ministre de la Santé, il a remis au nouvel impétrant un certain nombre de notes et d’articles concernant les réformes à envisager. Aucun de ces ministres ne l’a rappelé, et l’on sent bien qu’il en conçoit l’amertume de Cassandre.


Parlant de la politique choisie par le pouvoir pour lutter contre la pandémie, Kervasoué écrit ceci : « La France a choisi de protéger la santé des plus fragiles et pour cela a imposé de lourdes contraintes à ses habitants, particulièrement à ceux qu’elle souhaitait maintenir en vie « à tout prix ». Cela se fit au détriment des plus jeunes. »

Notre auteur ne se déclare pas légitime pour juger du bien-fondé de cette option (rappelons que d’autres pays que le nôtre ont pris des orientations très différentes, notamment la Suède), mais il souhaite en tirer quelques leçons, en commençant par un constat positif : « le système médical a tenu » (ce n’était pas écrit d’avance), tout en démontrant « ses qualités éthiques et son excellence clinique ». Les médecins hospitaliers ont su trouver des formes d’organisation innovantes, en s’affranchissant des règles administratives et des contraintes bureaucratiques, démontrant par là-même la « coûteuse inutilité de celles-ci ».

Le grand public a alors découvert que les termes « médecine » et « santé » n’étaient pas synonymes, et que la « santé publique ne se limitait pas à l’organisation des soins médicaux ».

Pour conduire une politique de santé, l’État éduque (éducation pour la santé), l’État prévient (par la vaccination notamment), et surtout l’État oblige et interdit : le port du masque, le confinement puis le couvre-feu, ont été rendus obligatoires, et le respect des gestes-barrières fortement recommandé. « La santé publique est donc, pour l’essentiel, liberticide », et l’on sait à quel point les Français sont hostiles à tout ce qui est ou pourrait attenter à leur chère liberté.

Du fait même de la façon dont la santé publique est conçue en France, des tâches élémentaires comme le recueil des données de mortalité par Covid ne sont pas correctement exécutées. C’est également la raison pour laquelle l’État a été défaillant dans la commande des masques, des tests, des respirateurs, puis des vaccins, tâche fort opportunément confiée à l’Europe, qui s’en est acquittée moins bien que le Royaume-Uni, mais mieux que la France ne l’aurait fait si elle s’en était chargée toute seule (cette dernière affirmation étant par nature impossible à vérifier toutefois). Notre auteur estime que « si la France a une bonne médecine, elle a (…) une mauvaise santé ».

Je pense que personne ne nie l’excellence de la médecine française, même si sa recherche clinique, du fait de l’insuffisance de publications de haut niveau dans les meilleures revues anglo-saxonnes, n’est pas à la hauteur de sa pratique clinique. De ce fait, l’excellent niveau de notre médecine pour les patients n’est pas suffisamment reconnu internationalement, même si de très nombreux ressortissants étrangers, notamment britanniques, informés de cette excellence, viennent se faire soigner chez nous, impressionnés par le très faible coût des excellents soins dont ils ont bénéficié.


Par ailleurs la pandémie a mis en lumière un certain nombre de défauts récurrents de notre République : la centralisation excessive, le corporatisme, la passion pour l’égalité qui tourne souvent à l’égalitarisme, l’incapacité de concevoir des mécanismes de régulation économique, et, enfin, l’échec de la démocratie participative.

Pour ce qui est du corporatisme, il a conduit à mettre sur la touche la profession qui avait la plus grande expertise en matière de coronavirus, à savoir les vétérinaires. Tous les services vétérinaires sont capables de réaliser des tests PCR, mais il était impensable de leur demander de les réaliser chez des humains. De même les médecins se sont opposés, dans un premier temps, à ce que les pharmaciens et les infirmiers aient le droit de vacciner, alors qu’ils le font pour la grippe.

La passion pour l’égalité amène les Français à accepter les contraintes les plus drastiques pourvu qu’elles s’appliquent à tout le monde (les huit semaines du confinement du printemps 2020 ont été, dans l’ensemble, plutôt bien vécues), et à refuser, au nom de la liberté individuelle, des mesures qui ne s’adressent qu’à certains d’entre eux, comme l’isolement obligatoire et surveillé de près des personnes contaminées. Je connais personnellement quelqu’un qui a séjourné récemment à Londres pour motif familial, et qui a reçu un appel quotidien des autorités pour s’assurer qu’elle respectait scrupuleusement son isolement. Et je ne pense pas que le Royaume-Uni soit un pays antidémocratique, bien au contraire. De même il paraît impensable chez nous d’imposer la vaccination anti-Covid ou l’installation de l’application anti-Covid, alors que ces mesures seraient probablement légitimes.


« Plus douloureux et plus grave fut le constat de nos limites en matière d’industrie et de recherche ». Nos compatriotes ont découvert que, « si leur pays avait toujours une excellente médecine, il n’avait plus, à quelques grandes et heureuses exceptions près, d’industrie biomédicale. Ce n’est en rien une fatalité, mais la conséquence d’attitudes et d’habitudes anciennes ». Kervasdoué démontre qu’à force de retarder l’inscription de nouveaux produits ou de nouvelles techniques à la nomenclature des actes remboursables par l’Assurance maladie, les innovations françaises finissent par être fabriquées hors de France, pour revenir chez nous avec un retard préjudiciable et à un coût plus élevé.

De même notre recherche académique pâtit de cette faiblesse, car elle ne peut pas s’appuyer sur une industrie pharmaceutique forte. Un des effets de ce déclin est connu de tout le monde, à savoir l’incapacité des entreprises biomédicales françaises à produire un vaccin contre la Covid, pendant qu’un chercheur français exilé depuis des années aux États-Unis, faute de disposer de moyens suffisants dans son pays, dirige Moderna, l’un des deux seuls laboratoires au monde à avoir su produire un vaccin à ARN messager. Je me souviens d’interviews de quidams, avant l’apparition des premiers vaccins, où les personnes interrogées affirmaient qu’elles ne se feraient vacciner qu’avec un vaccin français ! Touchante preuve de confiance, malheureusement mal placée, à l’égard de notre recherche pharmaceutique. nationale

Ce qui, en revanche, n’est pas connu du grand public, c’est le peu de travaux de recherche clinique de niveau international produits par des équipes françaises. Quand les Allemands ont la chance d’avoir le Pr Christian Drosten, les Français sont obligés de se contenter de Didier Raoult, virologue certes de renommée mondiale, mais reconverti en gourou médiatique incapable de démontrer scientifiquement une quelconque efficacité de l’hydroxychloroquine. D’autres que lui, dans d’autres pays, ont en revanche prouvé son inefficacité, ce dont on a peu parlé chez nous. Qui plus est, Didier Raoult est accusé, faute gravissime pour un chercheur, d’avoir « bidouillé » les résultats de ses propres recherches pour les publier. Mais ce n’est pas démontré pour l’instant.


Les Français ont découvert le hiatus qui s’est creusé entre les politiques et les scientifiques censés les éclairer. On a pu voir le peu de confiance que nos dirigeants avaient dans les institutions scientifiques existantes, préférant « créer de nouvelles instances, de nouveaux comités et des « conventions citoyennes », comme si l’ignorance était un gage de sagesse ».

Jean de Kervasdoué pointe du doigt le fait que la France n’a pas compris, depuis des décennies, quel est le véritable but de la recherche médicale. Celle-ci ne sert plus à contribuer au savoir et au bien-être du genre humain (ce que l’on peut légitimement regretter), mais d’abord et surtout à « gagner un avantage compétitif majeur en accumulant des brevets et en créant des entreprises ». Le lecteur comprend que l’auteur réfléchit avant tout en économiste, ce que, selon lui, nos dirigeants n’ont jamais su faire.


Jean de Kervasdoué regrette ensuite l’absence de coordination des « parcours de soins » des patients, en ville comme à l’hôpital. Le médecin traitant est censé remplir ce rôle, mais comme les médecins français sont parmi les plus mal payés d’Europe, ils se consacrent pour l’essentiel à multiplier les actes, parfois inutiles), pour gagner leur vie, et n’ont pas de temps à consacrer à la coordination des soins. La même remarque s’applique aux professions paramédicales, scandaleusement sous-payées ( Kervasdoué donne en exemple le montant perçu par une infirmière libérale pour une prise de sang à domicile : moins de 9 euros !). Mais d’autres modes de rémunération des généralistes, comme la « capitation », qui fonctionne très bien dans l’Europe du Nord et au Royaume-Uni, ne sont pas envisagés chez nous. Ce système est un forfait annuel payé par l’Assurance maladie au médecin choisi par le patient, quel que soit le nombre d’actes réalisés dans l’année par le praticien.

Enfin Kervasdoué clame haut et fort que la véritable inégalité à l’accès aux soins n’est pas financière mais territoriale. Je peux attester dans ma pratique chirurgicale en Saône et Loire que de moins en moins de mes patients ont un médecin traitant, et un recours de plus en plus difficile aux spécialistes.


Pour l’après-Covid, la première réforme prônée par Jean de Kervasdoué doit être celle de « l’État obèse ». « Il faut redonner au pays et à ses fonctionnaires le goût du risque, et pour cela lever les obstacles majeurs, à commencer par la responsabilité civile et pénale des fonctionnaires. Nous sommes le seul pays à nous être imposé un tel frein ».

L’État devrait renoncer à assurer des fonctions de gestion dans le domaine sanitaire, à contrôler ses agents par une tutelle omniprésente et à élaborer des salves de textes souvent contradictoires. Le bon exemple de gestion hospitalière est, selon notre auteur, ce qui se fait dans les centres de lutte contre le cancer, qui sont de facto des institutions de droit privé. Jean de Kervasdoué a un credo qu’il proclame depuis trente ans : « Chaque hôpital est maître de sa structure, celle-ci est définie par son règlement intérieur ».

Il propose, outre une meilleure prise en compte de l’hospitalisation privée (qui réalise plus de la moitié des actes chirurgicaux), un certain nombre de réformes concernant la santé mentale, très mal en point (et cela ne s’est pas amélioré avec la crise sanitaire), la tutelle trop complexe des EHPAD, et enfin la médecine de ville.


Et, pour conclure ce réquisitoire sévère mais juste, Jean de Kervasdoué rappelle que, « dans le domaine de la santé, de même que dans beaucoup d’autres, nous payons le prix des incuries passées et le paierons tant que n’aurons pas réformé autrement que par l’ajout d’une nouvelle taxe ou le financement d’une nouvelle dette ». Puisse-t-il être enfin entendu ! Mais, on le sait, la France est un pays difficilement réformable, et beaucoup de ceux qui s’y sont risqués ont payé cher leur volonté réformatrice.

Tout ce qui vient d’être rapporté n’est jamais que l’avis d’un expert, que je partage dans ses grandes lignes. Cependant il ne faut pas oublier que cet économiste très réputé dans le domaine de la santé publique, a commis autrefois la faute du budget global. D’autres approches que la sienne sont possibles. Nous les attendons avec impatience.


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