L’annonce d’un diagnostic grave

En 2014 je publiais dans mon encyclopédie médicale en ligne, « www.vocabulaire-medical.fr » un article intitulé « Annonce d’un dommage – Consultation d’annonce », que vous pouvez lire en cliquant sur le lien.

Je n’ai pas grand-chose à changer à ce que j’écrivais alors, mais j’aimerais revenir sur un point précis : à qui revient légitimement le triste privilège d’annoncer un diagnostic grave ?

La question se pose d’autant plus que la plupart de ces diagnostics, notamment en cancérologie, sont faits ou précisés à l’occasion d’un examen d’imagerie. Les radiologues ont pris l’habitude, après avoir interprété les images, de convoquer dans la foulée le patient pour lui faire part du diagnostic qu’ils ont posé, même quand il s’agit d’une maladie dénuée de gravité. Dans son très beau livre autobiographique Un fils obéissant, Laurent Seksik, ancien radiologue, explique à quel point il redoutait cet exercice, ce que je comprends parfaitement.

Je respecte tout-à-fait cette habitude prise par les radiologues. En revanche, je suis beaucoup plus circonspect vis-à-vis de l’attitude qui consiste à ce qu’ils donnent aussi au patient des indications sur la conduite à tenir une fois le diagnostic posé, notamment en termes de traitement. En effet, la formation des radiologues ne leur permet pas de connaître dans le détail les modalités thérapeutiques des maladies ainsi annoncées, alors que le spécialiste qui a demandé l’examen d’imagerie est censé les connaître parfaitement. De plus, c’est lui qui va les mettre en œuvre. Donc, chacun son métier !

Pour illustrer mon propos, je voudrais citer quatre anecdotes vécues, aux conséquences diversement graves. Je garantis leur authenticité.

Je commence par une anecdote personnelle, puisqu’elle concerne ma tendre épouse. Il y a quelques années elle souffrait intensément d’une névralgie d’Arnold, et une IRM lui avait été prescrite. Je connaissais bien le radiologue qui avait réalisé cette IRM (c’est bien un sigle féminin), et avais confiance dans ses qualités professionnelles. Une fois l’examen interprété, il fit venir ma femme dans son bureau, lui expliqua que ses lésions osseuses étaient très sévères, et qu’il fallait qu’elle consulte d’urgence un neurochirurgien en vue d’une intervention rapide. Rendez-vous fut pris avec un spécialiste réputé, dans des délais courts, plus faciles à obtenir pour l’épouse du chirurgien que j’étais que pour une patiente lambda. Je l’accompagnai à la consultation. Il examina ma femme avec soin, regarda attentivement l’IRM, et lui expliqua que tout cela allait s’arranger très facilement avec une simple infiltration. Restait à trouver le spécialiste qui saurait la faire. En l’espèce ce fut un rhumatologue que je connaissais. Le pronostic du neurochirurgien fut avéré : la douleur disparut comme par enchantement quelques heures après l’infiltration. La névralgie est revenue récemment, au bout de quelques années, et une nouvelle infiltration a été tout aussi efficace. Bref, beaucoup d’agitation et d’angoisse pour rien. Cette anecdote, qui n’avait pas du tout amusé mon épouse à l’époque, se termine donc bien. Mais ce n’est pas toujours le cas.

La preuve avec cette autre mésaventure, aux conséquences dramatiques pour le malheureux patient qui en fut la victime.

Un patient un peu fragile car cirrhotique, m’avait été confié pour un cancer du rectum, authentifié par des biopsies indiscutables. Estimant le risque opératoire trop élevé pour la structure dans laquelle j’exerçais, je l’adressai au CHU. Le spécialiste à qui je l’avais confié demanda un bilan d’extension, comportant un scanner et une IRM pelvienne, examens qui pouvaient être faits à proximité du domicile du patient ; il le reverrait ensuite pour programmer l’intervention. Le rendez-vous fut pris pour le scanner, réalisé par un radiologue remplaçant que je ne connaissais pas. Bizarrement je n’eus plus aucune nouvelle de ce patient jusqu’à ce qu’il soit hospitalisé dans mon service quelques mois plus tard pour une fracture de jambe. Je lui demandai des nouvelles de son opération du rectum, car je n’en avais pas eu. Et là, stupéfaction, il m’annonça que le radiologue lui avait dit qu’il n’avait jamais eu de cancer, puisqu’il ne l’avait pas vu au scanner ! Il avait fait annuler dans la foulée le rendez-vous d’IRM et la consultation chirurgicale au CHU, le tout sans même avoir l’idée de m’en parler ni d’en informer le prescripteur de cette imagerie !!! Cette attitude inqualifiable fut lourde de conséquences puisqu’un nouveau scanner montra la présence de métastases diffuses. Le patient était devenu en quelques mois inopérable et incurable. La seule chose que je pus faire, ce fut de demander au chef de service de radiologie (le même que dans l’histoire de mon épouse) de rayer ce médecin, criminel par son incompétence, de la liste de ses remplaçants potentiels.

L’anecdote suivante est révélatrice du manque total de déontologie de certains médecins, un radiologue en l’occurrence (mais je ne jette absolument pas l’opprobre sur les spécialistes en imagerie médicale, dont j’ai besoin quotidiennement dans mon travail de chirurgien).

J’opérais à cette époque pas mal de cancers du sein en clinique, et étais donc souvent appelé à faire faire des biopsies de sein écho-guidées par un radiologue de la clinique dans laquelle j’intervenais, dont j’appréciais le travail. Ce jour-là ce fut un autre radiologue de la clinique qui fut amené à réaliser l’examen. Il avait en mains la lettre que je lui avais écrite pour demander cette biopsie. Après avoir eu connaissance des résultats de la biopsie, il convoqua la patiente pour lui confirmer qu’elle avait bien un cancer. Elle lui demanda ce qu’elle devait faire. Il lui répondit en lui conseillant d’aller consulter rapidement un chirurgien, et lui donna le nom d’un de mes confrères qui opérait dans la structure concurrente. Quand je lui ai demandé pourquoi il avait agi de manière aussi déloyale envers la clinique et moi-même, il ne trouva rien de mieux à me répondre qu’il n’avait pas fait attention que c’était moi qui lui avais adressé cette patiente !!! Ce genre de coup bas entre praticiens n’est malheureusement pas exceptionnel…

Je termine par une anecdote sans conséquence, qui illustre la difficulté de savoir qui fait quoi quand il y a plusieurs intervenants. En l’occurrence, il s’agissait du problème très banal d’une suspicion d’appendicite. Actuellement le diagnostic d’appendicite repose sur la confrontation entre l’examen clinique, les résultats biologiques obtenus par une prise de sang, et l’imagerie, scanner ou échographie selon les cas. Le radiologue qui était de garde ce jour-là était indiscutablement compétent, mais un peu trop imbu du rôle du radiologue dans l’établissement d’un diagnostic. Ayant appris qu’il avait refusé de faire le scanner demandé, j’allai le trouver pour en connaître la raison. Il me répondit qu’il ne disposait pas des résultats de la biologie, et que, dans ces conditions, il ne pourrait pas poser un diagnostic d’appendicite. Je n’ai pas réussi à lui expliquer que son rôle était de fournir des images qui aideraient le clinicien, en l’occurrence moi-même, à établir ce diagnostic en faisant la synthèse de tous les éléments recueillis, et non pas à faire ce diagnostic lui-même. De plus, je n’ai pas non plus réussi à le convaincre que, le diagnostic d’appendicite impliquant qu’il y aurait dans la foulée une appendicectomie, c’était clairement au chirurgien de décider si le patient devait être opéré ou pas. Je suis peut-être un peu « old school », mais je persiste à penser que c’est au chirurgien de poser le diagnostic d’appendicite aiguë, pathologie dont le traitement reste chirurgical, même au XXIème siècle.

Décidemment, je trouve que l’imagerie a pris une place un peu trop importante en médecine, au détriment de la clinique. Nos bons maîtres nous enseignaient la primauté de l’examen clinique sur les examens complémentaires. Il semble que ce ne soit plus tout-à-fait le cas. Mais loin de moi l’idée de dénigrer l’imagerie médicale, quand elle est faite à bon escient. L’imagerie a indiscutablement révolutionné la médecine. Mais combien d’échographies pourraient être évitées par un bon examen clinique ? Je pense notamment à tous ces patients porteurs d’une hernie inguinale que l’on m’adresse en consultation, et qui viennent pour la plupart avec une échographie que je ne regarde que pour ne pas vexer le patient et ne pas désavouer le médecin qui l’a prescrite. Je pense aussi aux nombreux patients qui viennent en consultation pour une tuméfaction sous-cutanée qui est à l’évidence un lipome (autrement dit une « boule de graisse »). Ils viennent tous avec une échographie. Mon record est détenu par un patient qui est venu me voir avec les résultats d’une échographie, d’un scanner et d’une IRM, les deux derniers examens ayant été suggérés par le radiologue dans son compte-rendu d’échographie. Le plus navrant dans tout cela, c’est que la conclusion était à chaque fois « image compatible avec un lipome », hypothèse à laquelle le simple examen clinique aurait permis d’aboutir pour un coût bien moindre (plusieurs centaines d’euros dans le cas de ce patient).

J’ai conscience de m’éloigner un peu de mon sujet, mais je voudrais terminer ce qui pourrait passer à tort pour une diatribe contre les radiologues par un petit « coup de gueule » amical contre une dérive que je constate de plus en plus souvent dans les comptes-rendus d’imagerie, qui consiste à introduire des notions purement cliniques dans la description des images. Comme tout cela peut paraître assez obscur aux non médecins, je donne ici deux exemples fréquents. Le premier concerne l’angiocholite, qui est un syndrome clinique associant à des degrés divers douleur, fièvre et ictère, le tout orientant vers une infection des voies biliaires, le plus souvent par obstacle mécanique à l’écoulement de la bile. Le clinicien rédige sa demande d’imagerie en donnant au radiologue des éléments d’orientation clinique, en l’occurrence la présence d’une angiocholite. Pour peu que le radiologue ait vu une dilatation des voies biliaires, il y a gros à parier qu’il écrira, dans ce fameux compte-rendu, une phrase comme « présence de signes d’angiocholite », ce qui ne veut strictement rien dire pour celui qui aura suivi mon raisonnement. Autre exemple aussi courant, celui de la hernie étranglée. Le radiologue peut, et surtout doit voir la hernie, mais ne peut la décrire comme étranglée puisque la hernie étranglée est, par définition, une hernie douloureuse et irréductible, deux adjectifs qui font uniquement référence à la clinique (l’interrogatoire et l’examen). On me rétorquera peut-être qu’il n’est pas interdit au radiologue d’interroger et d’examiner le patient. Certes, mais cela ne change rien à l’affaire, d’autant plus qu’un diagnostic de hernie étranglée n’a pas besoin d’imagerie pour être posé par le clinicien, pour peu qu’il ait examiné son patient.

Camus disait que « mal nommer les choses, c’est ajouter au malheur du monde ». En l’espèce, peut-être pas le malheur du monde, ce serait excessif, mais sûrement la lassitude du clinicien amoureux du vocabulaire médical que je suis.

Paray le Monial la nuit

Dr C. Thomsen, février 2020