Depuis les années 1990, à la suite de grandes crises sanitaires comme l’affaire du sang contaminé (voir le propos « responsable mais pas coupable »), ou la « crise de la vache folle », les médecins travaillant en établissement de santé, autrement dit à l’hôpital public ou en clinique privée, sont confrontés quotidiennement aux exigences de la déesse Qualité, qui nous vient tout droit de l’industrie automobile, où elle a vu le jour dans les années 1920 avec le « fordisme ». Mais ils ne sont pas les seuls à être concernés par la qualité, qui est devenue omniprésente dans notre vie quotidienne : qualité de l’eau, qualité de l’air, qualité de vie au travail, et j’en passe. Et ce n’est pas le tragique incendie de l’usine Lubrizol de Rouen qui me démentira.
Si l’on souhaite une définition simple de la qualité, on peut proposer la suivante : « la qualité, c’est la satisfaction des attentes des usagers ». Dans le domaine industriel, il suffit de remplacer « usagers » par « clients », terme banni du domaine sanitaire par le « politiquement correct ». Il est devenu habituel d’associer à la qualité la notion de sécurité des soins (la gestion des risques) dans une démarche commune, la démarche « qualité et sécurité ». Pour la médecine, le modèle à imiter en matière de sécurité et de gestion des risques est clairement celui de l’aéronautique, domaine dans lequel la moindre erreur peut avoir des conséquences dramatiques.
Loin de moi l’idée de contester l’intérêt de cette démarche hautement nécessaire. Qui pourrait sérieusement mettre en doute qu’il faille se préoccuper de la qualité et de la sécurité des soins ? Les médecins, quand ils prêtent le fameux serment d’Hippocrate, s’engagent à donner à leurs patients les meilleurs soins possibles. N’importe quel médecin, qu’il soit généraliste ou spécialiste (au fait, j’oubliais que les généralistes sont devenus des « spécialistes en médecine générale », au mépris de la contradiction évidente entre les termes généraliste et spécialiste !), aura à cœur, tout au long de sa carrière, de mettre à jour ses connaissances pour que les soins qu’il prodigue soient «conformes aux données actuelles de la science», selon la formule consacrée. Je suis tellement convaincu du bien-fondé de cet objectif de qualité que je suis même devenu brièvement « expert-visiteur » auprès de la HAS, la Haute Autorité de Santé, jusqu’à ce que… Je garde la narration de cette mésaventure pour plus tard. Un peu de suspens ne peut pas nuire à mon propos.
Tout irait pour le mieux si la démarche qualité collait avec la réalité des pratiques médicales et soignantes. Or c’est très loin d’être le cas avec l’usine à gaz élaborée par la HAS pour la certification des établissements de santé et l’accréditation des médecins (à titre personnel ou en équipes médicales). Et pourtant l’effectif de cette respectable institution comporte quelques médecins (mais il existe certaines catégories de médecins qui ne voient jamais de patients). Rappelons qu’Agnès Buzin, éminente hématologue, était présidente de la HAS avant de devenir la ministre de tutelle de la Santé.
Ce que les médecins reprochent le plus à la démarche qualité qui s’impose à eux de manière réglementaire et autoritaire, c’est son côté purement bureaucratique et formaliste, qui ne prend pas en compte la réalité quotidienne de leur travail. Deux exemples suffiront à me faire comprendre, et en premier lieu celui des infections nosocomiales, particulièrement redoutées des patients. Ce qui compte pour avoir une « bonne note » en la matière (c’est-à-dire de bons « indicateurs », pour parler le langage de la qualité), ce n’est pas, ce serait trop simple, d’avoir un taux d’infections nosocomiales inférieur à la moyenne nationale (ce qui est l’obsession des médecins concernés), mais d’avoir de bons scores de lutte contre lesdites infections. Or, parmi ces scores (nommés par des acronymes d’autant plus obscurs qu’ils changent régulièrement) figure la consommation de solution hydro-alcoolique (la fameuse SHA). Certains établissements de santé ont trouvé un moyen imparable d’améliorer ce score en jetant purement et simplement à la poubelle des caisses entières de flacons pleins de SHA. Ce n’est peut-être qu’une « légende urbaine », mais, ce qui est sûr, c’est que personne ne va jusqu’au bout d’un flacon ouvert, comme on le ferait chez soi.
Comme on le dit vulgairement, on marche sur la tête. Je rappelle que les politiciens, s’ils sont élus sur des promesses, sont jugés, non sur les moyens mis en œuvre pour atteindre leurs objectifs, mais sur leurs résultats. La démarche qualité prend l’option inverse de juger la performance des établissements de santé sur les moyens et non sur les résultats. Est-ce parce que les médecins sont tenus à une obligation de moyens et non de résultat ?
L’autre exemple qui me vient à l’esprit est celui des items qui doivent figurer dans un compte-rendu d’hospitalisation. Ce compte-rendu, dont la HAS a tendance à oublier qu’il sert avant tout à informer le médecin traitant de la façon dont s’est déroulée l’hospitalisation de son patient, doit préciser, entre autres, l’état clinique du patient au moment de sa sortie. Quand un patient a été hospitalisé pour une intervention banale, et que celle-ci s’est déroulée comme prévu, sans aucune anicroche, la formule qu’utilisent le plus souvent les chirurgiens est du type suivant, à quelques variantes près : « patient rentré chez lui après des suites simples ». N’importe qui de censé en déduirait que l’état clinique de ce patient était satisfaisant au moment de la sortie ; mais pas les technocrates de la HAS, qui estiment que cette phrase rituelle ne suffit pas à décrire l’état du patient à ce moment-là. Ce genre de formalisme absurde déclenche parfois chez moi des envies de meurtre à perpétrer sur l’auteur de ce type de recommandation. Mais cet auteur n’a rien à craindre de mon courroux car il est aussi anonyme que collectif.
J’ai pu constater à maintes reprises, et je le déplore, que les médecins s’intéressent peu, voire pas du tout, à la démarche qualité dans leur établissement, sauf en vue de la préparation de la visite de certification par la HAS, rite obligé qui revient tous les 5 ans, et qui portait initialement le nom d’accréditation. Dans les mois qui précèdent cette visite tant redoutée, tout le monde s’active, sous la houlette de la « cellule qualité », maintenant gérée par des professionnels de la démarche qualité, des « qualiticiens », assistés par les cadres de santé. Et puis, une fois la visite passée, le soufflé retombe pour les années à venir, jusqu’à la préparation de la prochaine visite, et ainsi de suite… Mais les soins continuent d’être « de qualité », du moins dans le sens que les médecins (et les soignants) donnent à cette belle expression. Les établissements qui passent le mieux l’épreuve de la certification ne sont pas nécessairement les meilleurs en termes de qualité et de sécurité des soins, mais ceux qui ont la « cellule qualité » la plus performante. Mais, pour être honnête, il faut reconnaître qu’un établissement particulièrement performant a toutes les chances de s’être doté d’une très bonne cellule qualité. Sa bonne notation lors de la visite de certification sera la résultante de ces deux excellences, et correspondra donc à la réalité des pratiques.
Ce que je viens de décrire comme distorsion entre le travail d’un médecin et ce que la HAS exige de lui est probablement la meilleure explication à ce total désintérêt. Une autre raison tient à mon avis au vocabulaire propre à la qualité. Alors que le vocabulaire médical utilise des mots spécifiques non ambivalents pour désigner les choses (symptômes, syndromes, maladies…), celui de la qualité se sert du vocabulaire courant (indicateurs, procédures, processus, protocoles, référentiels…), mais en général dans une acception propre incompréhensible pour le non initié. On pourrait faire la même remarque pour le langage des philosophes, chacun d’entre eux détournant les mots du langage commun dans un sens qui lui est personnel ; et si cela ne suffit pas, il inventera un néologisme de plus, comme l’HAS a imaginé le « compte qualité ». J’ai pensé un moment m’amuser à rédiger un dictionnaire qualité-français, puis j’ai laissé tomber.
Dans les établissements de santé, la démarche « qualité et gestion des risques » est devenue l’affaire quasi exclusive des qualiticiens, dont l’unique préoccupation est de vérifier que les médecins et les soignants travaillent conformément aux recommandations de la HAS. La plupart du temps, ils échouent à expliquer aux médecins et aux soignants l’intérêt de la démarche qualité. Et c’est bien cela que ces derniers ne supportent plus, y compris les mieux disposés d’entre eux, dont je fais partie. En effet nombre de médecins estiment que ce n’est pas à la HAS de leur dire comment ils doivent faire pour être et rester performants. Un chirurgien « de qualité » est un praticien qui connaît parfaitement la pathologie chirurgicale, qui pose de bonnes indications, qui donne à ses patients de bonnes informations, qui a de bonnes suites opératoires, qui gère correctement ses complications quand il en a (et aucun chirurgien n’en est indemne), et qui actualise régulièrement ses connaissances. Ce portrait correspond parfaitement à la définition de la qualité donnée plus haut, à savoir la satisfaction des atteintes des usagers par le chirurgien en question. Et si en plus il est empathique et sympathique, il frôle la perfection. Cependant ces deux dernières qualités comportementales, si appréciées des patients, ne sont pas indispensables pour faire un bon chirurgien.
Mais la qualité selon la HAS, c’est tout autre chose. La certification des établissements de santé par la HAS consiste à vérifier qu’ils satisfont, non pas aux attentes des usagers, mais à celle de la HAS. Nuance de taille !
J’ai dit plus haut que j’avais fait il y a quelques années la démarche exigeante de devenir expert-visiteur pour la HAS, d’autant plus intéressante pour cette institution qu’il y a peu de médecins parmi les membres de cette assez récente corporation, qui compte beaucoup plus d’administratifs (qui n’ont aucune idée de ce qu’est la médecine praticienne) et de cadres (qui ont souvent oublié qu’avant d’encadrer des soignants ils soignaient eux-mêmes).
Ma première mission d’expert-visiteur fut « tutorée », dans une superbe clinique chirurgicale de Rouen, établissement dans lequel j’aurais rêvé de travailler en tant que chirurgien. Or mes trois tuteurs (en l’occurrence des tutrices), au lieu de s’extasier devant tout ce qui marchait bien dans cet établissement, coupaient les cheveux en quatre pour arriver à formuler des critiques qui me semblaient aussi futiles qu’injustifiées. J’avais l’impression de me trouver au cœur du contrôle fiscal d’un citoyen particulièrement honnête, de chez qui les contrôleurs sont absolument tenus de repartir avec un petit redressement. J’aurais dû me méfier !
Puis est arrivée l’épreuve que nous redoutions tous à l’hôpital où j’exerçais à l’époque, la fameuse et obligatoire « visite de certification ». La précédente ne s’était pas passée comme nous l’aurions souhaité. Nous la redoutions donc par principe, et aussi parce que nous connaissions les faiblesses de notre maternité, qui fera l’objet, quelques semaines plus tard, d’une fermeture administrative par l’ARS pour manquements graves à la sécurité des accouchements. Or, lorsque nous avons reçu le rapport des experts-visiteurs, le service qui obtenait les meilleures appréciations de la part de notre trio d’experts était la maternité !
Trop, c’était décidemment trop… Dès réception de ce rapport, j’ai donné ma démission d’expert-visiteur, non sans en expliciter en détail les raisons. Il m’a été répondu que la HAS comprenait mes arguments. Dont acte…
Et puis, car on ne se refait pas, j’ai accepté la proposition de la Direction de l’hôpital dans lequel je suis heureux de finir ma carrière chirurgicale, de participer à la préparation de la prochaine visite de certification, sur la problématique dite du « parcours patient » (encore une expression typique du vocabulaire de la HAS). J’espère ne pas connaître de nouvelles désillusions…
Mon souhait serait de connaître enfin, avant mon prochain départ en retraite, une vision de la qualité dans les établissements de santé plus proche de la réalité des pratiques des médecins. Je sais pertinemment que c’est une utopie, mais cela ne m’empêche pas de rêver.
Dr C. Thomsen, octobre 2019